李主任笑着在一旁点头。
“好了，赵浪，你继续说。你如何判断这个患者是心肌梗死？具体哪个部位的心肌梗死？”
赵浪不急不慢地道：“患者当时行心电图检查，iiiiiavf导联st_t段拱背抬高，是典型的下壁心肌梗死的心电图表现，而以腹痛腹泻为临床表现的心肌梗死也多见于下壁梗死患者，结合患者既往的冠心病病史，近期胸痛性状改变，发病时又有明显的全身冷汗、乏力，一般情况似乎不佳，所以我判断下壁心肌梗死诊断成立。”
耿峰笑着点头：“回答的很好。赵浪，看来你的心电图知识也掌握的不错，真不像刚来我科的实习生。我想，很多已经走上临床一线的医生也不一定能通过心电图来初步判断具体心梗部位吧。当然，这种情况绝对不允许在我心内科发生。实习同学只要做到会看典型的心肌梗死心电图表现就可以，但你们轮转医生、进修医生必须要会通过心电图初步分析心梗的具体部位，明白没有。耿峰说到最后，面容已显严厉，扫视了周围众人一眼。”
一帮轮转、进修医生连忙纷纷点头应是。
“好了，我再问下其他同学，如果你们遇到一个心梗患者，怎样判断他是急性心肌梗死？哪位同学会回答？”
短暂沉默后，站在赵浪身旁的一名高个子男同学开口道：“老师，如果一名患者有典型的胸痛、胸闷表现，然后查心电图检查有st_t段的拱背抬高表现，可以判断他是急性心肌梗死。”
耿峰没有表态，却是反问了一句：“是这样么？”
那名同学犹豫了一下，补充道：“当然，如果有心肌酶谱、肌钙蛋白的升高，就更能确定了。
那么没有典型胸痛表现的患者又怎么判断？”
高个同学见耿峰没有否定自己，连忙笑着再答：“如果没有典型的胸痛表现，那就结合心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白，如果这几相都异常，也可以诊断心肌梗死。心肌梗死患者不一定要有胸痛，就像这名患者。”
耿峰仍未加以点评，而是又转向赵浪道：“赵浪，你来点评一下。”
赵浪想了想，道：“我想，判断心肌梗死的最重要标准，应该是心电图的动态演变。如果一名患者，有典型的胸痛表现，或者既往有心绞痛病史，此次再发，心电图显示有st_t的抬高，初步考虑心肌梗死的可能，但不能立刻肯定，因为部分心绞痛患者心绞痛发作时，也可以有心电图的这种改变，甚至部分主动脉夹层患者也可以有。这个时候，需要含服硝酸甘油，然后隔几分钟复查心电图，如果患者含服硝酸甘油后，胸痛情况有明显改善，心电图复查st_t明显回落，那么一般就是心绞痛发作而不是急性心肌梗死。而且这种动态改变，对于非st_t抬高型的心肌梗死患者尤其重要。含服硝酸甘油胸痛无明显缓解，心电图复查，st-t段呈进行性的抬高改变或压低，基本可以判断是心肌梗死，而对于没有典型胸痛的患者，最好有冠心病病史、冠心病高危因素，发病时有诸如冷汗、低血压、心功能不全等其他相关表现。至于心肌酶谱和肌钙蛋白，倒不是确诊必须的条件。一是因为，这两个指标有时间窗，肌钙蛋白最早在心梗2小时后升高，ck-mb更晚，需要3_8小时，它们不像心电图一样会在心梗发生时第一时间就表现异常，等待它们结果再行确诊的话，会延误患者的诊断和治疗，有时候甚至错过最佳治疗时间而导致患者病情加重、预后变差。第二，它们的特异性并非百分百，心绞痛患者，肌钙蛋白也可以有升高，肌钙蛋白是心肌损伤的指标，心绞痛患者心肌缺血造成心肌损害，也可以有肌钙蛋白的升高，但一般来说数值不会很